Право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования

Права пациентов на бумаге и в жизни / Права пациента и их защита / Право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования

Страница 1

Институт добровольного медицинского страхования сам по себе является позитивным, и я не буду останавливаться на его особенностях, которые регулируются ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Отмечу лишь, что этот институт в России не развивается свободно из-за общих недостатков системы обязательного медицинского страхования, которая на уровне СМО является отнюдь не страховой, а посреднической системой между государством и его же учреждениями. К страхованию это не имеет никакого отношения. Психология посредничества и в ДМС порождает посреднический, а не страховой бизнес со всеми вытекающими последствиями.

Так, согласно ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных

медицинских и иных услуг

сверх

установленных программами обязательного медицинского страхования.

То есть добровольное страхование не может быть использовано для видов помощи, которые гражданин имеет право получить бесплатно. Но разве это так? Сплошь и рядом мы видим программы ДМС, которые включают в себя полный набор медицинской помощи. Чем не работа для Федеральной антимонопольной службы?

Помимо того, в «Лиге пациентов» нам неоднократно пришлось столкнуться с подменой платных медицинских услуг (которые вообще неправомерны в государственных и муниципальных учреждениях) услугами добровольного страхования. То есть при обращении гражданина за платной медицинской помощью ему выдавался полис добровольного медицинского страхования (о чем он не просил). В договоре ДМС при этом порой отмечался даже вид медицинской помощи, за который уплачены деньги, что явно указывает на подмену понятий, поскольку никакого страхового риска в этом случае нет (услуга известна), а значит, нет и страхового случая и страхования.

Такой полис называют «монополисом».

Предположительно, монополисы используются с целью увода денег из ЛПУ (они проходят через кассу страховщика), в которых существует сложная система отчетности и распределения средств, контролируемая собственником – государством и муниципалитетом. Это не устраивает главных врачей, которые ищут более управляемые схемы. Здесь же возможны пути ухода от уплаты налогов.

Надо сказать, что использование этой схемы полностью незаконно и делает страховые компании очень уязвимыми. В частности, когда к нам обращались пострадавшие граждане и мы понимали, что работал именно этот механизм, мы в 100 % случаев в течение одного месяца возвращали деньги (максимальная сумма возврата – 15 тыс. дол. США).

Правовая логика состоит в следующем.

В соответствии с действующим законодательством цель медицинского страхования

– гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Статья 3 Закона РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что объектом добровольного медицинского страхования

является страховой риск

, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Требования, которым должно отвечать событие, рассматриваемое в качестве страхового, изложены в ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»:

– страховым риском

является предполагаемое событие

, на случай наступления которого проводится страхование;

– событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности.

На основании изложенного по добровольному медицинскому страхованию страховым случаем может быть обращение застрахованного в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования, связанное с внезапным, случайным ухудшением состояния здоровья

застрахованного лица в результате заболевания, травмы, отравления или других несчастных случаев, произошедших в течение действия договора страхования.

При использовании монополиса рассматриваемое в качестве страхового случая событие является не предполагаемым, а заведомым

, что подтверждается выставленным диагнозом еще до заключения договора, а также тем, что речь идет о конкретном наборе медицинских услуг.

Здесь имеет место заключение договора страхования после наступления страхового случая.

Таким образом, деятельность страховщика не является страховой, а полученные по таким договорам денежные суммы соответственно не являются страховыми взносами и страховыми выплатами.